اختلال آمیختگی – پادکست رواق – اپیزود 51

اختلال درگیری اجتماعی مهار نشده

شایع ترین علامت تعامل غیر معمول با غریبه ها است. کودک مبتلا به DSED هیچ نشانه ای از ترس یا ناراحتی در هنگام صحبت کردن، لمس کردن یا همراهی با یک غریبه بالغ نشان نمی دهد. [1] آنها را می توان بر اساس موارد زیر دسته بندی کرد:

• رفتار کلامی یا فیزیکی بیش از حد آشنا که با مرزهای اجتماعی مناسب و مورد تایید فرهنگی سازگار نیست یا برای سن کنونی خود نامتناسب به نظر می رسد.
• عدم رزرو در مورد نزدیک شدن و تعامل با بزرگسالان ناآشنا
• کاهش یا عدم بررسی مجدد با یک مراقب بزرگسال پس از جسارت، حتی در محیط های ناآشنا
• تمایل به رفتن با یک فرد بزرگسال ناآشنا با حداقل یا بدون تردید [2]

سبک دلبستگی مرتبط با DSED، دلبستگی ناسازگار است. این سبک دلبستگی ترکیبی از دلبستگی اضطرابی و اجتنابی است و شرکت کنندگان اغلب نیاز به نزدیکی، ترس از طرد شدن و حالات و رفتارهای ذهنی متناقض دارند. دلبستگی نامنظم در میان کودکانی که در مؤسساتی مانند مراقبت از خانواده زندگی می کنند رایج است. کودکانی که در این موسسات زندگی می کنند، خطر ابتلا به DSED را افزایش می دهند. [3] که در کسانی که در سنین پایین بی توجهی مراقبین را تجربه می کنند رایج است و در کودکان مبتلا به DSED یک اتفاق رایج است.

DSED می تواند علائمی ایجاد کند که معمولاً با اختلال بیش فعالی کمبود توجه (ADHD) همراه است. می تواند با تاخیر شناختی، زبانی و گفتاری همراه باشد. [4] به‌علاوه، کودکانی که از نظر اجتماعی ناتوان شده‌اند، علی‌رغم اینکه دچار آسیب‌های اجتماعی نشده‌اند، نباید دچار DSED تشخیص داده شوند. رفتار کودک را می توان با اختلالات دیگری مانند سندرم ویلیامز که اغلب علائمی مشابه DSED دارد توضیح داد. [5]

عوامل خطر

DSED نتیجه ناسازگاری یا غیبت مراقبان اولیه در چند سال اول کودکی است. [6] کودکانی که در بیمارستان بستری می شوند ممکن است مراقبت های متناقضی دریافت کنند یا در طول بستری شدن در بیمارستان منزوی شوند. مسائل والدین مانند مشکلات سلامت روان، افسردگی، اختلال شخصیت، غیبت، فقر، فرزندپروری نوجوانان یا سوء مصرف مواد در دلبستگی اختلال ایجاد می کند. [7]

تشخیص

این مقاله یا بخش ممکن است کپی و جایگذاری شده از مکان دیگری باشد، که احتمالاً نقض خط‌مشی حق نسخه‌برداری ویکی‌پدیا است . لطفاً منبع را بررسی کرده و این مشکل را برطرف کنید با ویرایش این مقاله برای حذف هر گونه محتوای غیر رایگان دارای حق نسخه برداری و نسبت دادن صحیح محتوای رایگان یا پرچم گذاری محتوا برای حذف، . لطفاً مطمئن شوید که منبع فرضی نقض حق چاپ خود آینه ویکی پدیا نیست. ( سپتامبر 2019 )

معیارهای اختلال درگیری اجتماعی مهارشده در DSM-5 عبارتند از:

الف- الگویی از رفتار که در آن کودک به طور فعال با بزرگسالان ناآشنا نزدیک می شود و با آنها تعامل می کند و حداقل دو مورد از موارد زیر را نشان می دهد:

1. کاهش یا عدم وجود سکوت در نزدیک شدن و تعامل با بزرگسالان ناآشنا.
2. رفتار کلامی یا فیزیکی بیش از حد آشنا (که با محدودیت های فرهنگی و با مرزهای اجتماعی مناسب سن سازگاری ندارد).
3. کاهش یا عدم بررسی مجدد با یک مراقب بزرگسال پس از جسارت، حتی در محیط های ناآشنا.
4. تمایل به رفتن با یک فرد بزرگسال ناآشنا با کمی تردید یا بدون تردید.

ب. رفتارهای ملاک الف به تکانشگری محدود نمی شود (مانند اختلال نقص توجه/بیش فعالی) بلکه شامل رفتارهای بازدارنده اجتماعی می شود.

ج- کودک مراقبت ناکافی را تجربه کرده است که حداقل با یکی از موارد زیر مشهود است:

1. بی‌توجهی یا محرومیت اجتماعی که در آن نیازهای عاطفی کودک توسط بزرگسالان مراقبت‌کننده برآورده نمی‌شود.
2. تغییرات مکرر مراقبان اولیه که توانایی ایجاد دلبستگی های پایدار را محدود می کند (به عنوان مثال، تغییرات مکرر در مراقبت های پرورشی).
3. پرورش در محیط‌های غیرعادی که فرصت‌های ایجاد دلبستگی‌های انتخابی را به شدت محدود می‌کند (مثلاً مؤسساتی با نسبت فرزند به مراقب بالا).

D. فرض بر این است که مراقبت در معیار C مسئول رفتار مختل شده در معیار A است (به عنوان مثال، اختلالات در معیار A به دنبال مراقبت بیماری زا در معیار C شروع شد).

ه- سن رشد کودک حداقل نه ماه باشد. [3] [8]

مشخص کننده ها

اگر مدت زمان بیش از 12 ماه باشد، ماندگار در نظر گرفته می شود.

اگر همه علائم وجود داشته باشد، شدید در نظر گرفته می شود. [9]

تعریف ICD-10 این است: “الگوی خاصی از عملکرد اجتماعی غیرعادی که در طول پنج سال اول زندگی ایجاد می شود و با وجود تغییرات مشخص در شرایط محیطی، مانند رفتار دلبستگی پراکنده، متمرکز بر غیرانتخاب، توجه طلبی و دوستانه بی رویه، تمایل به تداوم دارد. رفتار، تعاملات با همسالان تعدیل نشده است؛ بسته به شرایط، ممکن است اختلال عاطفی یا رفتاری نیز وجود داشته باشد.” [10]

تشخیص افتراقی می تواند اختلال کمبود توجه بیش فعالی باشد. [4]

درمان

دو رویکرد درمانی موثر، بازی درمانی یا بیان درمانی است که به شکل گیری دلبستگی از طریق ابزارهای چندحسی کمک می کند. برخی از درمان ها می تواند غیرکلامی باشد. [11]

بازی درمانی: این روش درمانی است که در آن کودکان از اسباب بازی ها برای “بازی” و تعامل با محیط در تلاش برای حل مشکلات خود و درک دنیای اطراف خود استفاده می کنند. در این درمان کودکان می توانند نتیجه موقعیت ها را تصمیم بگیرند و به آنها احساس کنترل کنند. این برای کودکان سه تا یازده ساله است و همچنین می تواند به عنوان وسیله ای برای تشخیص کودک استفاده شود. همچنین این نوع درمان می تواند در تلاش برای درک و تشخیص بهتر کودک باشد. این یک رفتار درمانی روان پویشی و شناختی است. [12]

پیش آگهی

با گذشت زمان، ماهیت رفتارهای یک کودک مبتلا به اختلال درگیری اجتماعی مهار نشده می تواند در طول سال های پیش دبستانی، راهنمایی و نوجوانی تکامل یابد. با این اوصاف، بیشتر علائمی که در کودکان نشان داده می‌شوند به طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد تا جایی که تقریباً بعد از دوازده سالگی تشخیص داده نمی‌شود.

پیش دبستانی: در این مرحله اولیه، DSED با نیاز به توجه مانند پرهیاهوی بیش از حد در زمین بازی در تلاش برای جلب توجه بزرگسالان ناآشنا به نمایش گذاشته می شود.

دوره راهنمایی: دو شناسه اصلی DSED در این مرحله وجود دارد که شامل آشنایی بیش از حد فیزیکی و کلامی با احساسات غیراصیل و جلو بودن بیش از حد است. این را می توان به عنوان غمگین جلوه دادن در مقابل دیگران در تلاش برای دستکاری موقعیت اجتماعی یا اصرار بیش از حد برای رفتن به خانه همکلاسی در اولین ملاقات با آنها دید.

نوجوان: در میان این مرحله، کودکان مبتلا به DSED احتمالاً در بین همسالان خود و سایر شخصیت‌های معتبر مانند والدین و مربیان دچار مشکل می‌شوند. با این گفته، «آنها [همچنین] تمایل دارند روابط سطحی با دیگران ایجاد کنند، با تعارض مبارزه کنند و به نشان دادن رفتارهای بی‌توجهی نسبت به بزرگسالان ادامه دهند». [2]

اپیدمیولوژی

شیوع دقیق آن ناشناخته است. در افراد پرخطر، میزان شیوع 20 درصد است. [9]

تاریخچه

اختلال درگیری اجتماعی مهار نشده (DSM-5 313.89 (F94.2)) راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی در سال 2013 است، نام ویرایش پنجم (DSM-5) که قبلاً به عنوان یک نوع فرعی از اختلال دلبستگی واکنشی (RAD) نامیده می شد. اختلال دلبستگی (DAD).

انجمن روانپزشکی آمریکا معتقد است: «…اختلال درگیری اجتماعی مهار نشده بیشتر شبیه ADHD است؛ این اختلال ممکن است در کودکانی رخ دهد که لزوماً وابستگی ندارند و ممکن است وابستگی های ایجاد شده یا حتی ایمن داشته باشند. دوره، و پاسخ به مداخله، و به این دلایل اختلالات جداگانه در نظر گرفته می شود. [13]

تحقیق

این مطالعه تلاشی برای تثبیت پژوهش حاضر مبنی بر اینکه اختلال دلبستگی واکنشی و اختلال درگیری اجتماعی مهارشده از ابعاد جداگانه روانشناسی هستند، انجام شد. در این مطالعه نمونه‌ای از کودکان خوانده در سن مدرسه مورد آزمایش قرار گرفتند و والدین رضاعی آنها و مددکاران اجتماعی پرسش‌نامه‌هایی را برای درک بهتر کودکان و مشخص کردن نشانه‌های DSED تکمیل کردند. در میان تکمیل، آشکار بود که DSED در واقع بعد مجزای روانشناسی خودش است. [14]

اختلال دلبستگی

نظریه دلبستگی در درجه اول یک نظریه تکاملی و اخلاقی است . در رابطه با نوزادان، اساساً شامل جستجوی نزدیکی به یک شخصیت دلبستگی در مواجهه با تهدید، به منظور بقا است. [9] اگر چه یک دلبستگی یک “کراوات” است، اما مترادف با عشق و محبت نیست، علیرغم اینکه اغلب آنها با هم هستند و یک دلبستگی سالم پایه مهم همه روابط بعدی تلقی می شود. نوزادان به بزرگسالانی وابسته می شوند که در تعاملات اجتماعی با نوزاد حساس و پاسخگو هستند و برای مدتی به عنوان مراقب ثابت باقی می مانند. پاسخ های والدین منجر به توسعه الگوهای دلبستگی می شود که به نوبه خود منجر به “الگوهای کاری درونی” می شود که احساسات، افکار و انتظارات فرد را در روابط بعدی هدایت می کند. [10]

یک جنبه اساسی دلبستگی اعتماد اساسی نامیده می شود . اعتماد اساسی مفهومی گسترده‌تر از دلبستگی است، زیرا فراتر از رابطه نوزاد-مراقب به «… شبکه اجتماعی گسترده‌تر از دیگران قابل اعتماد و مراقبت می‌شود». [11] و «… اعتماد به گذشته را با ایمان به آینده پیوند می دهد». [11] “اریکسون استدلال می کند که احساس اعتماد به خود و دیگران پایه و اساس رشد انسان است” [12] و با تعادل بی اعتمادی باعث ایجاد امید می شود.

در مفهوم بالینی ، یک اختلال وضعیتی است که نیاز به درمان دارد در مقابل عوامل خطر برای اختلالات بعدی. [13] در مورد معنای دقیق اصطلاح «اختلال دلبستگی» اتفاق نظر وجود ندارد، اگرچه توافق کلی وجود دارد که چنین اختلالاتی فقط در پی تجربیات نامطلوب مراقبتی اولیه ایجاد می‌شوند. اختلال دلبستگی واکنشی نشان دهنده فقدان یک یا هر دو جنبه اصلی نزدیکی شناسایی شده به یک شکل دلبستگی است . این امر می تواند در موسسات، یا با تغییرات مکرر مراقب، یا از سوی مراقبان اولیه به شدت بی توجهی که به نیازهای اساسی دلبستگی کودک پس از سن 6 ماهگی بی توجهی مداوم نشان می دهند، رخ دهد. طبقه بندی رسمی فعلی RAD تحت DSM-IV-TR و ICD-10 عمدتاً بر اساس این درک از ماهیت دلبستگی است.

واژه‌های سبک یا الگوی دلبستگی به انواع مختلفی از دلبستگی ناشی از تجربیات مراقبت اولیه اشاره دارد که به آنها ایمن ، مضطرب-دوسوگرا ، مضطرب-اجتنابی ، (همه سازمان‌یافته) و نامنظم گفته می‌شود . برخی از این سبک‌ها مشکل‌سازتر از سایر سبک‌ها هستند، و اگرچه از نظر بالینی اختلال نیستند، اما گاهی تحت عنوان «اختلال دلبستگی» مورد بحث قرار می‌گیرند.

بحث در مورد سبک دلبستگی آشفته گاهی اوقات این سبک را تحت عنوان اختلالات دلبستگی قرار می دهد، زیرا دلبستگی ناسازگار به عنوان آغاز یک خط سیر تکاملی تلقی می شود که فرد را از محدوده طبیعی دورتر می کند و به اختلالات فکری، رفتاری یا واقعی ختم می شود. حالت. [14] مداخله زودهنگام برای دلبستگی ناسازگار، یا سایر سبک های مشکل ساز، به سمت تغییر مسیر رشد برای ارائه نتیجه بهتر در آینده در زندگی فرد هدایت می شود.

زینا جایگزین را پیشنهاد کردند و همکارانش مجموعه‌ای از معیارهای (به زیر مراجعه کنید) از سه دسته اختلال دلبستگی، یعنی «عدم شکل دلبستگی متمایز»، «تحریف‌های پایه امن» و «اختلال دلبستگی مختل‌شده». این طبقه بندی ها در نظر می گیرند که یک اختلال تنوعی است که به جای یک تفاوت فردی در محدوده طبیعی نیاز به درمان دارد. [15]

گونه شناسی بوریس و زینا

بسیاری از نظریه‌پردازان پیشرو دلبستگی، مانند زینا و لیبرمن، محدودیت‌های معیارهای DSM-IV-TR و ICD-10 را تشخیص داده‌اند و معیارهای تشخیصی گسترده‌تری را پیشنهاد کرده‌اند. هنوز هیچ توافق رسمی در مورد این معیارها وجود ندارد. کارگروه APSAC در توصیه های خود تشخیص داد که “مشکلات دلبستگی فراتر از RAD، یک نگرانی واقعی و مناسب برای متخصصان کار با کودکان است” و توصیه هایی را برای ارزیابی ارائه کرد. [16]

بوریس و زینا (1999)، [17] رویکردی را برای اختلالات دلبستگی ارائه کرده اند که مواردی را در نظر می گیرد که کودکان فرصتی برای ایجاد دلبستگی نداشته اند، مواردی که در آن یک رابطه مخدوش وجود دارد، و مواردی که دلبستگی موجود به طور ناگهانی مختل شده است. این به طور قابل توجهی تعریف را فراتر از تعاریف ICD-10 و DSM-IV-TR گسترش می دهد، زیرا این تعاریف محدود به موقعیت هایی است که کودک هیچ دلبستگی یا هیچ دلبستگی به شکل دلبستگی مشخصی ندارد.

بوریس و زینا از اصطلاح “اختلال دلبستگی” برای نشان دادن وضعیتی استفاده می کنند که در آن کودک خردسال هیچ مراقب بزرگسال ترجیحی ندارد. چنین کودکانی ممکن است به طور غیرمجاز اجتماعی باشند و به همه بزرگسالان، چه آشنا و چه غیر آشنا، نزدیک شوند. در عوض، آنها ممکن است از نظر عاطفی گوشه گیر باشند و نتوانند از کسی راحت طلب کنند. این نوع مشکل دلبستگی موازی با اختلال دلبستگی واکنشی است که در DSM و ICD در اشکال مهار شده و مهار نشده آن همانطور که در بالا توضیح داده شد، تعریف شده است.

بوریس و زینا همچنین شرایطی را توصیف می‌کنند که آن‌ها به آن «اعوجاج پایه امن» می‌گویند. در این شرایط کودک یک مراقب آشنای ترجیحی دارد، اما رابطه به گونه‌ای است که کودک نمی‌تواند از بزرگسالان برای ایمنی استفاده کند و به تدریج در محیط کاوش می‌کند. چنین کودکانی ممکن است خود را به خطر بیندازند، ممکن است به بزرگسالان بچسبند، ممکن است بیش از حد مطیع باشند، یا ممکن است تغییر نقشی نشان دهند که در آن از بزرگسال مراقبت یا تنبیه می کنند.

سومین نوع اختلال مورد بحث بوریس و زینا «دلبستگی مختل شده» نامیده می شود. این نوع مشکل، که تحت سایر رویکردهای دلبستگی نابسامان پوشش داده نمی شود، ناشی از جدایی ناگهانی یا از دست دادن یک مراقب آشنا است که دلبستگی به او ایجاد شده است. واکنش کودک خردسال به چنین فقدانی موازی با واکنش اندوه یک فرد بزرگتر است، با تغییرات تدریجی از اعتراض (گریه و جستجو) به ناامیدی، غم و اندوه و کناره گیری از ارتباط یا بازی و در نهایت جدا شدن از رابطه اولیه و بهبودی. فعالیت های اجتماعی و بازی

اخیراً، دانیل شچتر و اریکا ویلهایم رابطه‌ای بین اختلال استرس پس از سانحه مرتبط با خشونت مادر و تحریف پایه ایمن (نگاه کنید به بالا) نشان داده‌اند که با بی‌احتیاطی کودک، اضطراب جدایی، بیش‌هوشیاری و تغییر نقش مشخص می‌شود. [18]

مشکلات سبک دلبستگی

اکثر کودکان 1 ساله می توانند جدایی مختصر از مراقبین آشنا را تحمل کنند و با بازگشت مراقبان به سرعت آرام می شوند. این کودکان همچنین از افراد آشنا به عنوان «پایگاه امن» استفاده می کنند و هنگام بررسی یک موقعیت جدید به صورت دوره ای به آنها باز می گردند. گفته می شود که چنین کودکانی سبک دلبستگی ایمن دارند و مشخصاً هم از نظر شناختی و هم از نظر عاطفی به رشد خوبی ادامه می دهند.

تعداد کمتری از کودکان رشد مثبت کمتری را در 12 ماهگی نشان می دهند. سبک های دلبستگی کمتر مطلوب آنها ممکن است پیش بینی کننده رشد اجتماعی ضعیف بعدی باشد. اگرچه رفتار این کودکان در 12 ماهگی مشکل جدی نیست، اما به نظر می رسد که آنها در مسیرهای رشدی قرار دارند که به مهارت ها و روابط اجتماعی ضعیف ختم می شود. از آنجایی که سبک های دلبستگی ممکن است به عنوان پیش بینی کننده های رشد بعدی عمل کنند، ممکن است مناسب باشد که سبک های دلبستگی خاصی را به عنوان بخشی از طیف اختلالات دلبستگی در نظر بگیریم.

سبک های دلبستگی ناایمن در کودکان نوپا شامل دیدارهای غیرمعمول پس از جدایی از یک فرد آشنا است. بچه‌ها ممکن است مراقب او را که در حال بازگشت است غر بزنند، یا ممکن است به سراغ فرد بروند، اما در مقابل گرفتن مقاومت کنند. آنها ممکن است دوباره با مراقب جمع شوند، اما پس از آن دائماً به مراقب می چسبند و در بازگشت به بازی قبلی خود شکست می خورند. این کودکان بیشتر احتمال دارد که بعداً با همسالان و معلمان دچار مشکلات اجتماعی شوند، اما برخی از آنها به طور خود به خود راه های بهتری برای تعامل با افراد دیگر ایجاد می کنند.

گروه کوچکی از کودکان نوپا، پس از جدایی، روش ناراحت کننده ای را برای اتحاد مجدد نشان می دهند. این الگوی اتحاد مجدد که به آن سبک بی‌سازمان/ بی‌طرف گفته می‌شود، می‌تواند شامل نگاه مبهوت یا ترسیده، یخ زدن در جای خود، عقب‌نشینی به سمت مراقب یا نزدیک شدن با سر شدیداً برگردانده یا نشان دادن سایر رفتارهایی باشد که به نظر می‌رسد دلالت بر ترس از فرد مورد نظر دارد. [19] دلبستگی نامنظم به عنوان یک عامل خطر اصلی برای آسیب شناسی روانی کودک در نظر گرفته شده است، زیرا به نظر می رسد با تنظیم یا تحمل احساسات منفی تداخل داشته باشد و در نتیجه ممکن است رفتار پرخاشگرانه را تقویت کند. [20] الگوهای ناسازگار دلبستگی قوی‌ترین پیوندها را با آسیب‌شناسی روانی همزمان و متعاقب آن دارند، و تحقیقات قابل‌توجهی همبستگی درون کودکی و محیطی دلبستگی ناسازگار را نشان داده‌اند. [21]

مکانیسم های ممکن

یک مطالعه ارتباط بین یک نشانگر ژنتیکی خاص و دلبستگی نامنظم (نه RAD) مرتبط با مشکلات فرزندپروری را گزارش کرده است. [22] نویسنده دیگری رفتار اجتماعی غیر معمول در شرایط ژنتیکی مانند سندرم ویلیامز را با رفتارهای علامت دار RAD مقایسه کرده است. [23]

رشد دلبستگی معمولی با واکنش های ناآموخته نوزاد نسبت به سیگنال های اجتماعی از سوی مراقبان شروع می شود. توانایی ارسال و دریافت ارتباطات اجتماعی از طریق حالات چهره، حرکات و صدا با تجربه اجتماعی بین هفت تا نه ماه توسعه می یابد. این امکان را برای نوزاد فراهم می کند که پیام های آرامش یا هشدار را از صورت یا صدا تفسیر کند. در حدود هشت ماهگی، نوزادان معمولاً شروع به واکنش با ترس به موقعیت‌های ناآشنا یا حیرت‌انگیز می‌کنند و به چهره‌های مراقبین آشنا برای دریافت اطلاعاتی که ترس آنها را توجیه یا تسکین می‌دهد، نگاه می‌کنند. این ترکیب رشدی از مهارت‌های اجتماعی و ظهور واکنش‌های ترس منجر به رفتار دلبستگی مانند نزدیک‌جویی می‌شود، در صورتی که بزرگسالی آشنا، حساس، پاسخ‌گو و همکاری در دسترس باشد. پیشرفت‌های بیشتر در دلبستگی، مانند مذاکره در مورد جدایی در دوره کودک نوپا و پیش دبستانی، به عواملی مانند سبک تعامل مراقب و توانایی درک ارتباطات عاطفی کودک بستگی دارد. [24]

با مراقبین بی احساس یا بی پاسخ، یا تغییرات مکرر، ممکن است یک نوزاد تجربیات کمی داشته باشد که نزدیک شدن به یک فرد آشنا را تشویق کند. نوزادی که ترس را تجربه می‌کند اما نمی‌تواند اطلاعات آرامش‌بخشی را در چهره و صدای یک بزرگسال بیابد، ممکن است روش‌های غیرمعمولی برای مقابله با ترس مانند حفظ فاصله از بزرگسالان یا تلاش برای نزدیکی به همه بزرگسالان ایجاد کند. این علائم با معیارهای DSM برای اختلال دلبستگی واکنشی مطابقت دارد. [25] هر یک از این الگوهای رفتاری ممکن است یک خط سیر تکاملی ایجاد کند که از فرآیندهای دلبستگی معمولی مانند ایجاد یک مدل کاری درونی روابط اجتماعی که ارائه و دریافت مراقبت از دیگران را تسهیل می کند، دورتر می شود. [26] [27]

رشد غیرمعمول ترس، با گرایش اساسی به واکنش‌های ترس بیش از حد یا ناکافی، ممکن است قبل از آسیب‌پذیری نوزاد در برابر اثرات تجارب ضعیف دلبستگی ضروری باشد. [28]

متناوبا، دو نوع RAD ممکن است از ناتوانی یکسان در ایجاد “غریبه-احتیاط” به دلیل مراقبت ناکافی ایجاد شوند. پاسخ‌های ترس مناسب تنها پس از شروع ایجاد یک دلبستگی انتخابی توسط نوزاد ممکن است ایجاد شود. نوزادی که در موقعیتی نیست که بتواند این کار را انجام دهد، نمی تواند به هیچ فردی علاقه نشان ندهد، زیرا آنها ممکن است چهره های دلبستگی بالقوه باشند. در مواجهه با توالی سریع مراقبین، کودک ممکن است فرصتی برای ایجاد یک دلبستگی انتخابی نداشته باشد تا زمانی که دوره حساس احتمالی تعیین شده بیولوژیکی برای ایجاد هوشیاری غریبه ها سپری شود. تصور می شود که این فرآیند ممکن است به شکل مهار نشده منجر شود. [29]

در شکل مهار شده، نوزادان طوری رفتار می کنند که گویی سیستم دلبستگی آنها “خاموش” شده است. با این حال، ظرفیت ذاتی برای رفتار دلبستگی را نمی توان از دست داد. این ممکن است توضیح دهد که چرا کودکان مبتلا به شکل مهار شده RAD از موسسات تقریباً همیشه به شکل گیری رفتار دلبستگی به مراقبان خوب ادامه می دهند. با این حال، کودکان مبتلا به فرم بازدارنده در نتیجه غفلت و تغییرات مکرر مراقب، زمانی که در خانواده قرار می گیرند، برای مدت طولانی تری فرم مهار شده را نشان می دهند. [29]

علاوه بر این، توسعه نظریه ذهن ممکن است در رشد عاطفی نقش داشته باشد. تئوری ذهن توانایی دانستن این است که تجربه دانش و قصد در پشت اعمال انسان مانند حالات چهره نهفته است. اگرچه گزارش شده است که نوزادان بسیار خردسال نسبت به انسان ها واکنش های متفاوتی نسبت به اشیاء غیر انسانی دارند، نظریه ذهن نسبتاً به تدریج توسعه می یابد و احتمالاً ناشی از تعاملات قابل پیش بینی با بزرگسالان است. با این حال، برخی از توانایی های این نوع باید قبل از برقراری ارتباط متقابل از طریق نگاه یا اشاره های دیگر وجود داشته باشد، همانطور که در هفت تا نه ماهگی انجام می شود. برخی از اختلالات عصبی رشدی، مانند اوتیسم ، به فقدان عملکردهای ذهنی که زمینه ساز نظریه ذهن هستند، نسبت داده شده است. ممکن است فقدان مادرزادی این توانایی، یا فقدان تجربیات با مراقبانی که به شیوه ای قابل پیش بینی ارتباط برقرار می کنند، زمینه ساز ایجاد اختلال دلبستگی واکنشی باشد. [30] [31]

تشخیص

روش‌های ارزیابی شناخته شده سبک‌ها، مشکلات یا اختلالات دلبستگی عبارتند از: رویه وضعیت عجیب ( مری آینزورث )، [32] [33] [34] روش جداسازی و اتحاد مجدد و ارزیابی پیش‌دبستانی دلبستگی (“PAA”)، 35] [ سوابق مشاهده‌ای از محیط مراقبت (“ORCE”) [36] و مرتب‌سازی Q پیوست (“مرتب‌سازی AQ”). [37] تحقیقات جدیدتر همچنین از مصاحبه اختلالات دلبستگی یا “DAI” توسعه یافته توسط اسمایک و زینا (1999) استفاده می کند. [38] این یک مصاحبه نیمه ساختاریافته است که برای انجام توسط پزشکان با مراقبین طراحی شده است. این شامل 12 مورد است که عبارتند از: داشتن یک بزرگسال ممتاز و ترجیحی، جستجوی آرامش در هنگام ناراحتی، پاسخ به راحتی در هنگام ارائه، تعامل اجتماعی و عاطفی، تنظیم عاطفی، بازبینی پس از دور شدن از مراقب، سکوت با بزرگسالان ناآشنا، تمایل به رفتن. دوری از افراد غریبه نسبتاً، رفتارهای خود به خطر انداز، چسبیدن بیش از حد، هوشیاری/ بیش از حد همنوایی و تغییر نقش.

طبقه بندی

ICD-10 را که با اختلال دلبستگی واکنشی دوران کودکی شناخته می شود، نام RAD شناخته می شود و اختلال مهار شده دوران کودکی که کمتر به عنوان DAD توصیف می کند. DSM-IV-TR همچنین اختلال دلبستگی واکنشی دوران نوزادی یا اوایل کودکی را توصیف می کند. این را به دو زیر گروه تقسیم می کند، نوع مهار شده و نوع مهار نشده، که هر دو به عنوان RAD شناخته می شوند. این دو طبقه بندی مشابه هستند و هر دو عبارتند از:

• ارتباط اجتماعی به طور قابل توجهی آشفته و از نظر رشد نامناسب در بیشتر زمینه ها،
• این اختلال صرفاً با تأخیر رشدی محاسبه نمی شود و معیارهای اختلال نافذ رشد را برآورده نمی کند .
• شروع قبل از 5 سالگی،
• مستلزم سابقه غفلت قابل توجه است، و
• فقدان ضمنی شکل دلبستگی قابل شناسایی و ترجیحی.

می شامل ICD-10 در تشخیص خود علاوه بر غفلت، آزار روانی و جسمی و آسیب را نیز شود. این امر تا حدودی بحث برانگیز است، زیرا به جای حذف ، یک حق و چون سوء استفاده به خودی خود منجر به اختلال دلبستگی نمی شود [چرا نه؟].

شکل مهار شده به عنوان “شکست در شروع یا پاسخ دادن به اکثر تعاملات اجتماعی، که با واکنش های بیش از حد مهار شده آشکار می شود” توصیف می شود و چنین نوزادانی در مواقع تهدید، هشدار یا ناراحتی به دنبال آسایش نیستند و نمی پذیرند، بنابراین در حفظ آنها ناتوان هستند. “نزدیکی”، عنصر اساسی رفتار دلبستگی است. شکل مهار نشده «جامعه پذیری بی رویه … آشنایی بیش از حد با غریبه های نسبی» (DSM-IV-TR) و بنابراین فقدان «ویژگی»، دومین عنصر اساسی رفتار دلبستگی را نشان می دهد. توضیحات ICD-10 قابل مقایسه هستند. از نظر اختلال دلبستگی، «ناهیدشده» و «بازدارنده» متضاد نیستند و می توانند در یک کودک همزمان وجود داشته باشند. شکل مهار شده تمایل بیشتری به بهبود با یک مراقب مناسب دارد در حالی که شکل مهار نشده ماندگارتر است. [39]

در حالی که RAD احتمالاً به دنبال مراقبت از کودک بی‌توجهی و آزاردهنده رخ می‌دهد، تنها بر این اساس نباید تشخیص خودکار وجود داشته باشد زیرا کودکان می‌توانند علی‌رغم سوءاستفاده و غفلت مشخص، دلبستگی‌ها و روابط اجتماعی پایداری ایجاد کنند. سوء استفاده می تواند در کنار عوامل مورد نیاز رخ دهد اما به خودی خود اختلال دلبستگی را توضیح نمی دهد. تجارب سوء استفاده با ایجاد دلبستگی ناسازگار همراه است، که در آن کودک یک مراقب آشنا را ترجیح می دهد، اما به روشی غیرقابل پیش بینی و تا حدودی عجیب به آن فرد پاسخ می دهد. در طبقه بندی های رسمی، بی نظمی دلبستگی یک عامل خطر است اما به خودی خود یک اختلال دلبستگی نیست. علاوه بر این، اگرچه اختلالات دلبستگی معمولاً در زمینه برخی از مؤسسات، تغییرات مکرر مراقب اولیه یا مراقبین اولیه قابل شناسایی بسیار غفلت‌آمیز که به نیازهای اساسی دلبستگی کودک بی‌توجهی مداوم نشان می‌دهند، رخ می‌دهد، همه کودکانی که در این شرایط بزرگ می‌شوند دچار اختلال دلبستگی نمی‌شوند. [40]

درمان

انواعی از برنامه‌های پیشگیری اصلی و رویکردهای درمانی برای اختلال دلبستگی، مشکلات دلبستگی و حالات یا رفتارهایی وجود دارد که در چارچوب نظریه دلبستگی به عنوان مشکلات بالقوه در نظر گرفته می‌شوند . تمام این رویکردها برای نوزادان و کودکان کوچکتر بر افزایش پاسخگویی و حساسیت مراقب یا در صورت عدم امکان، تغییر مراقب متمرکز است. [41] [42] [43] [44] چنین رویکردهایی عبارتند از “تماشا، منتظر و شگفت زده”، [45] دستکاری پاسخگویی حساس، [46] [47] اصلاح شده “راهنمای تعامل،”. [48] ​​”روان درمانی والدین پیش دبستانی،”. [49] دایره امنیت، [50] [51] دلبستگی و پیگیری زیستی رفتاری (ABC)، [52] مداخله نیواورلئان، [53] [54] [55] و روان درمانی والدین-کودک. [56] سایر روش‌های درمانی شناخته‌شده عبارتند از درمان مبتنی بر رشد، تفاوت فردی، درمان مبتنی بر رابطه (DIR) (همچنین به عنوان Floor Time نامیده می‌شود ) توسط استنلی گرینسپن ، اگرچه DIR اساساً برای درمان اختلالات رشدی فراگیر است . [57] برخی از این رویکردها، مانند آنچه توسط Dozier پیشنهاد شده است، وضعیت دلبستگی مراقب بزرگسال را نقش مهمی در توسعه ارتباط عاطفی بین بزرگسال و کودک می‌دانند. این شامل والدین رضاعی نیز می‌شود، زیرا کودکانی که تجربه‌های دلبستگی ضعیفی دارند، اغلب با وجود مراقبت «هنجاری»، پاسخ‌های مناسب مراقب را از رفتارهای دلبستگی خود دریافت نمی‌کنند. [52]

درمان اختلال دلبستگی واکنشی برای کودکان معمولاً شامل ترکیبی از درمان، مشاوره و آموزش والدین است. اینها باید طوری طراحی شوند که اطمینان حاصل شود که کودک محیط امنی برای زندگی دارد و تعاملات مثبتی با مراقبین ایجاد می کند و روابط آنها با همسالان خود را بهبود می بخشد.

دارو می تواند به عنوان راهی برای درمان شرایط مشابه مانند افسردگی، اضطراب یا بیش فعالی استفاده شود. با این حال، هیچ راه حل سریعی برای درمان اختلال دلبستگی واکنشی وجود ندارد. یک متخصص اطفال ممکن است یک برنامه درمانی را توصیه کند. به عنوان مثال، ترکیبی از خانواده درمانی، مشاوره روانشناختی فردی، بازی درمانی، خدمات آموزش ویژه و کلاس های مهارت های فرزندپروری. [58]

تشخیص و درمان شبه علمی

به رسمیت شناخته در غیاب معیارهای تشخیصی شده، و فراتر از محدوده گفتمان در مورد مجموعه وسیع تری از معیارهای مورد بحث در بالا، اصطلاح اختلال دلبستگی به طور فزاینده ای توسط برخی پزشکان برای اشاره به مجموعه وسیع تری از کودکان استفاده می شود که رفتار آنها ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد. فقدان یک شکل دلبستگی اولیه، یک رابطه دلبستگی جدی ناسالم با یک مراقب اصلی، یا یک رابطه دلبستگی مختل شده است. [59] اگرچه هیچ مطالعه ای وجود ندارد که دقت تشخیصی را بررسی کند، نگرانی در مورد احتمال تشخیص بیش از حد بر اساس چک لیست های گسترده و “عکس های فوری” ابراز می شود. [60] این شکل از درمان ، از جمله تشخیص و تکنیک‌های فرزندپروری همراه، از نظر علمی نامعتبر است و به عنوان بخشی از روان‌شناسی رایج در نظر گرفته نمی‌شود یا علی‌رغم نامش، مبتنی بر نظریه دلبستگی است که با آن ناسازگار تلقی می‌شود. [61] [62] به عنوان یک مداخله بالقوه توهین آمیز و شبه علمی توصیف شده است که منجر به پیامدهای غم انگیز برای کودکان شده است. [4]

ویژگی مشترک این شکل از تشخیص در درمان دلبستگی ، استفاده از فهرست های گسترده ای از “علائم” است که شامل بسیاری از رفتارهایی است که احتمالاً نتیجه غفلت یا سوء استفاده هستند، اما به دلبستگی مرتبط نیستند یا به هیچ بالینی مرتبط نیستند. اصلا بی نظمی چنین لیست هایی به عنوان “فوق العاده فراگیر” توصیف شده اند. [63] گروه کاری APSAC (2006) نمونه‌هایی از چنین فهرست‌هایی را ارائه می‌کند که در دامنه‌های مختلف از برخی عناصر در معیارهای DSM-IV تا رفتارهای کاملاً غیر اختصاصی مانند تأخیر در رشد، رفتارهای مخرب، امتناع از برقراری تماس چشمی، ظلم به حیوانات را شامل می‌شود. و خواهر و برادر، فقدان تفکر علت و معلولی، اشتغال به آتش، خون و غرغر، روابط ضعیف با همسالان، دزدی، دروغگویی، نداشتن وجدان، سؤالات مزخرف مداوم یا گپ زدن مداوم، کنترل ضعیف تکانه، الگوهای گفتاری غیر طبیعی، مبارزه برای کنترل همه چیز، و احتکار یا غرق کردن غذا. برخی چک لیست‌ها نشان می‌دهند که در میان نوزادان، «پدر را به مادر ترجیح می‌دهد» یا «می‌خواهد شیشه شیر را در اسرع وقت نگه دارد» نشان‌دهنده مشکلات دلبستگی است. کارگروه APSAC ابراز نگرانی می کند که «نرخ بالای تشخیص‌های مثبت کاذب عملاً قطعی هستند» و اینکه «ارسال این نوع لیست‌ها در وب‌سایت‌هایی که به عنوان ابزار بازاریابی نیز عمل می‌کنند ممکن است بسیاری از والدین یا دیگران را به اشتباه به این نتیجه برسانند که فرزندانشان دارای اختلالات دلبستگی هستند». [64]

همچنین انواع قابل توجهی از درمان‌ها برای اختلالات دلبستگی ادعایی وجود دارد که بر اساس جایگزین بحث‌برانگیز که در بالا ذکر شد، تشخیص داده می‌شوند که عموماً به عنوان درمان دلبستگی شناخته می‌شود . این درمان‌ها پایه شواهد کمی دارند یا اصلاً وجود ندارند و از روش‌های صحبت کردن یا بازی‌درمانی گرفته تا اشکال شدیدتر تکنیک‌های فیزیکی و اجباری متفاوت هستند، که معروف‌ترین آن‌ها عبارتند از برگزاری درمان ، تولد دوباره ، کاهش خشم و مدل همیشه سبز. به طور کلی این درمان ها با هدف ایجاد دلبستگی در این کودکان به مراقبان جدید خود، کودکان خوانده یا خوانده شده است. منتقدان معتقدند که این درمان ها بر اساس یک نسخه پذیرفته شده از نظریه دلبستگی نیست. [65] مبنای نظری به طور گسترده ترکیبی از رگرسیون و کاتارسیس است که با روش های فرزندپروری همراه است که بر اطاعت و کنترل والدین تأکید دارد. [66] این درمان‌ها بر تغییر کودک متمرکز هستند تا مراقب. [67] تخمین زده می‌شود که شش کودک در نتیجه شکل‌های اجباری‌تر چنین درمان‌هایی و استفاده از تکنیک‌های فرزندپروری همراه با آن جان خود را از دست داده‌اند. [68] [69] [21]

دو مورد از شناخته شده ترین موارد مربوط به Candace Newmaker در سال 2001 و Gravelles در سال 2003 تا 2005 است. پس از تبلیغات مرتبط، برخی از حامیان دلبستگی درمانی شروع به تغییر دیدگاه ها و شیوه ها کردند تا بالقوه کمتر برای کودکان خطرناک باشند. این تغییر ممکن است با انتشار یک گزارش کارگروه در مورد این موضوع در ژانویه 2006، به سفارش انجمن حرفه ای آمریکا در مورد سوء استفاده از کودکان (APSAC) که عمدتاً از درمان دلبستگی انتقادی داشت، تسریع شده باشد، اگرچه این شیوه ها همچنان ادامه دارد. [70] در آوریل 2007، ATTACH، سازمانی که در اصل توسط درمانگران دلبستگی تأسیس شده بود، رسماً کاغذ سفیدی را تصویب کرد که مخالفت صریح خود را با استفاده از شیوه‌های اجباری در درمان و فرزندپروری بیان می‌کرد. [71]